Mózgowe porażenie dziecięce

Rehabilitacja w mózgowym porażeniu dziecięcym metodą AKJ:

Metoda AKJ przywraca lub wspomaga samodzielność pacjenta z niedowładem bądź zaburzeniami koordynacji w czynnościach posługiwania się sztućcami. – Czytaj więcej o metodzie AKJ

Mózgowe porażenie dziecięce jest zaburzeniem dotyczącym rozwoju postawy i ruchu, jakie pojawia się w następstwie uszkodzenia nie w pełni rozwiniętego mózgu przed, w trakcie lub po urodzeniu. Przyczyny MPD można podzielić na prenatalne, okołoporodowe, poporodowe.

Częstość występowania w populacji to 1-2,5 przypadków na 1000 żywych urodzeń.

Postacie mózgowego porażenia dziecięcego:

1. Obustronne porażenie kurczowe – diplegia spastica

Ta postać mózgowego porażenia dziecięcego obejmuje głównie kończyny dolne. Jest ona zazwyczaj związana z patologią okołoporodową i w 50% występuje u wcześniaków. Rozpoznanie choroby rzadko bywa ustalone przed 7 miesiącem życia, najczęściej później. U niemowląt w ułożeniu na plecach spontaniczna aktywność ruchowa kończyn dolnych, zwłaszcza ich zginanie, jest słabe a ruchy są asymetryczne, kończyny dolne nadmiernie wyprostowane i przywiedzione z podeszwowym zgięciem stóp, zaś w próbie zawieszenia pachowego wyraźnie uwidacznia się nadmierne wyprostowanie kończyn dolnych „sztywność kończyn” z nożycowym ich ułożeniem. W okresie, w którym dziecko powinno opanować umiejętność obrotu z brzucha na plecy wokół osi ciała, ruch ten nie odbywa się prawidłowo, w sposób spiralny, lecz tułów i kończyny dolne ułożone są w jednej linii. W pozycji leżenia na brzuchu, gdy niemowlę podnosi głowę i opiera się na zgiętych przedramionach, kończyny dolne ulegają wyprostowaniu i odwiedzeniu. Gdy dziecko próbuje pełzać ruchy te odbywają się wyłącznie przy pomocy kończyn górnych.

Opanowanie pozycji siadania i stabilne siedzenie jest w tej postaci mózgowego porażenia dziecięcego utrudnione, a jeśli dziecko je opanuje , to siedzi z wygiętym łukowato tułowiem i musi podpierać się kończynami górnymi lub być podtrzymywane, ponieważ reakcje równoważne rozwijają się ze znacznym opóźnieniem.

Przy rozwoju pozycji czworonożnej i próbie wykonania ruchów naprzemiennych kończyny dolne pozostają w stałym zgięciu, a kolana są odwiedzione.

W etapie opanowania pozycji stojącej dziecko nie jest w stanie w pełni wyprostować kończyn dolnych w stawach biodrowych, stoi z kończynami zgiętymi w stawach kolanowych, a stopy nie opierają się stabilnie na podłożu, stoi więc na palcach lub może mieć ustawienie koślawe stóp.

Lokomocja jest utrudniona. Spośród automatyzmów ruchowych z grupy odruchów postawy, szczególnie charakterystyczne jest utrzymywanie przez długi czas odruchu skrzyżowanego wyprostu, odruchu podparcia oraz odruchu tonicznego szyjnego symetrycznego, zaś rozwój odruchów prostowania jest wyraźnie opóźniony.

Rozwój umysłowy u większości dzieci w tej postaci mieści się w granicach normy.

2. Obustronne porażenie połowicze – hemiplegia bilateralis

Charakteryzuje się porażeniem czterokończynowym i jest najcięższą postacią mpd. Charakteryzują się większym nasileniem objawów spastycznych w kończynach górnych niż dolnych. Większość dzieci wykazuje objawy niepełnosprawności intelektualnej.

Częstym objawem tej postaci mpd jest odgięciowe ułożenie głowy w wieku niemowlęcym, a na ten typ wzorca ułożenia i ruchów mają wpływ przetrwałe toniczne odruchy postawy (odruch toniczny błędnikowy i odruchy toniczne szyjne. U tych dzieci kończyny górne ułożone są w zgięciu i przywiedzeniu, a nadgarstki są stale zgięte z kciukiem schowanym w dłoni. Objawy spastyczności kończyn dolnych są mniej widoczne. Około 6-8 miesiąca życia pojawiają się objawy spastyczności. Postęp w rozwoju ruchowym jest słaby, wiele dzieci nie przekracza etapu leżenia na plecach. W związku z przewlekłym utrzymywaniem się odruchów tonicznych szyjnych, każde pochylenie głowy do przodu powoduje zgięcie kończyn górnych, wyprost dolnych, a odchylenie głowy do tyłu wyprost kończyn górnych i zgięcie dolnych. Tylko w lżejszych postaciach niewielka liczba dzieci uzyskuje zdolność stania i chodzenia. Funkcje podporowe i chwytne kończyn górnych są bardzo zaburzone.

Poza wyżej opisanymi objawami w tej postaci występuje jeszcze zaburzenia w karmieniu, gryzieniu i żuciu. Przetrwałe są odruchy ssania i szukania. Występują również zaburzenia czynności artykulacyjnych.

Rozwój intelektualny dzieci jest znacznie zaburzony i połączony w występowaniem padaczki, często ma ona postać napadów zgięciowych.

3. Porażenie kurczowe połowicze – hemiplegia spastica

Ta postać mpd obejmuje lewą lub prawą połowę ciała i dotyczy w większym stopniu kończyny górnej niż dolnej po tej samej stronie. Do charakterystycznych objawów należą: asymetria ruchów i ułożenia kończyn. Dziecko najczęściej utrzymuje ułożenie niedowładnej kończyny górnej w bliskości tułowia, z zaciśniętą ręką w pięść, nie chwyta nią przedmiotów i nie potrafi przesunąć kończyny górnej do linii środkowej ciała.

W okresie nabywania umiejętności obracania się wokół osi ciała, ruchy te dziecko wykonuje przy udziale zdrowej połowy ciała, obracając się zawsze na niedowładną stronę.

W leżeniu na brzuchu dziecko podpiera się tylko na zdrowej kończynie. W pozycji siedzącej porażona kończyna dolna jest zgięta i skręcona na zewnątrz. W pozycji stojącej dziecko opiera masę ciała na zdrowej kończynie dolnej. Chodzenie rozpoczyna dziecko z podtrzymywaniem się i orientacją na stronę zdrową.

Odruchy:

• asymetria odruchu Moro i odruchów chwytnych z kończyn górnych (po stronie niedowładu odruch chwytny silniejszy)
• jednostronne wygórowanie odruchów głębokich
• jednostronny odruch Babińskiego

Rozwój intelektualny większości dzieci z tym typem mózgowego porażenia dziecięcego jest prawidłowy. Często objawem towarzyszącym jest padaczka.

4. Postać móżdżkowa mózgowego porażenia dziecięcego

Postać ta występuje dość rzadko, w około 5-10% wszystkich przypadków i jest związana z przedporodowym uszkodzeniem O.U.N. Jednak powstać może ona również po urodzeniu.

Charakterystycznymi objawami w okresie niemowlęcym jest wiotkość mięśniowa i opóźnienie rozwoju reakcji prostowania. Zmiany pozycji wywołują grubofaliste drżenie. Przy próbie chwytania przedmiotu ujawniają się zaburzenia koordynacji ruchów w kończynach górnych. Zaburzenia koordynacji ruchów tułowia są powodem tego, że podczas siedzenia dzieci podpierają się kończynami górnymi, a gdy zaczynają wstawać i chodzić, muszą się trzymać przedmiotów lub podpierać. W ataksji mpd chód jest niepewny z wyrównawczym szerokim rozstawieniem nóg. Samodzielne chodzenie rozwija się z opóźnieniem między 2 a 5 rokiem życia. Hipotonia mięśniowa z wiekiem zmniejsza się, ale nigdy nie ustępuje całkowicie. Rozwój mowy jest opóźniony i wykazuje cechy mowy móżdżkowej.

REHABILITACJA

Celem usprawniania psychoruchowego dziecka z MPD jest:

• osiągnięcie przez dziecko jak największej samodzielności w czynnościach życia codziennego
• zdobycie przez dziecko wykształcenia adekwatnie do swoich umiejętności
• nabywanie podczas rehabilitacji umiejętności życia społecznego
• zdobycie zawodu

Do przeprowadzenia kompleksowego usprawniania psychoruchowego potrzebny jest zespół terapeutów, który składa się z:

• lekarza specjalisty w zakresie rehabilitacji
• fizjoterapeuty
• logopedy
• terapeuty zajęciowego
• pedagoga
• psychologa klinicznego

Ocena fizjoterapeutyczna dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym:

• ocena ułożenia dziecka i jego ruchów
• ocena wpływu przetrwałych odruchów pierwotnych na czynność motoryczną
• ocena napięcia mięśniowego
• ocena odruchów postawy i prostowania

odruchy postawy:

a) odruch skrzyżowanego wyprostu (do 3 miesiąca, fizjologicznie warunkuje rozwój pozycji dwunożnej, jeśli przetrwały blokuje rozwój pozycji dwunożnej i ruchów lokomocji)

b) odruch Galanta (do 6 miesiąca, fizjologicznie warunkuje wraz z innymi odruchami rozwój rotacji – obrotów, przetrwały nasila asymetrie)

c) odruch podparcia (do 4 miesiąca, fizjologicznie warunkuje rozwój pozycji dwunożnej, przetrwały blokuje rozwój pozycji dwunożnej i ruchów lokomocyjnych)

d) ATOS (do 6 miesiąca, fizjologicznie warunkuje rozwój prawidłowej koordynacji wzrokowo – ruchowej, przetrwały blokuje rozwój czynności chwytania i pionizacji)

e) STOS (do 6 miesiąca, fizjologicznie warunkuje prawidłowy rozwój statyki – umożliwia np. podpór na kończynach górnych, przetrwały blokuje rozwój pozycji czworaczej i siadu)

f) odruch toniczny błędnikowy (obecny w 1 miesiącu życia, przetrwały upośledza rozwój motoryki w pozycji pronacyjnej i supinacyjnej

odruchy prostowania (rozwijają się od 5-6 miesiąca życia i zanikają pod koniec 5 roku życia, odruchy prostowania pozwalają na rozwój stopniowej pionizacji z możliwością osiągnięcia postawy dwunożnej):

a) odruch toniczny szyjny prostujący tułów (występuje poniżej 6 m.ż. , znaczenie – ułatwienie ostatniej fazy porodu)

b) odruch prostujący typu śrubowego (od 7-8 miesiąca do 2-3 lat, znaczenie – podstawowy wzorzec obrotu wokół osi ciała w pierwszych latach życia)

c) odruch prostujący głowę błędnikowo – optyczny (występuje powyżej 6 miesiąca i pozostaje przez całe życie w formie śladowej, znaczenie – zapewnia prawidłowe ustawienie głowy w przestrzeni)

d) odruch Landau’a (od 7 miesiąca do 3 lat, znaczenie – ułatwia leżenie na brzuchu z uniesioną głową)

e) gotowość do skoku (od 7 do 8 miesiąca, niezbędny dla uzyskania samodzielnego siadu oraz pozycji czworaczej)

f) reakcja spadochronowa (od 8-9 miesiąca życia, znaczenie – reakcja obronna niezbędna dla uzyskania pozycji czworaczej oraz samodzielnej lokomocji w tej pozycji

• ocena innych automatyzmów ruchowych:

a) odruch Moro (obecny do 5 miesiąca życia)

b) odruchy chwytne rąk (obecne do końca 3 miesiąca życia dziecka)

c) odruchy chwytne stóp (obecne do końca 1 roku życia dziecka)

d) odruch ssania (obecny w 1 roku życia dziecka)

e) odruch szukania (obecny do 3-4 miesiąca życia dziecka)

• ocena reakcji równoważnych:

a) w pozycji supinacyjnej tj. na plecach (przechylamy dziecko na boki – w odpowiedzi fizjologicznej pojawia się odwodzenie i wyprost kończyn po stronie uniesionej i podporowe ustawienie kończyn po stronie niższej oraz ustawienie głowy w osi ciała. Odruch ten pojawia się około 6 miesiąca i trwa przez całe życie)

b) w pozycji pronacyjnej (na brzuchu) – odruch wywołujemy jak poprzedni. W odpowiedzi występuje reakcja jak w pozycji supinacyjnej. Pojawia się około 8 miesiąca i trwa przez całe życie. Rozwój tego odruchu umożliwia rozwój pozycji czworaczej.

c) w pozycji czworaczej – wywołujemy popychając dziecko w kierunku do boku. Odpowiedzią jest wyprost i przywiedzenie kończyn po stronie przeciwnej do kierunku bodźca oraz korekcję ustawienia głowy. Pojawia się około 8 miesiąca i trwa przez całe życie. Rozwój tego odruchu umożliwia sprawne utrzymywanie się w pozycji czworaczej i poruszanie się w niej

d) w pozycji siedzącej – wywołujemy przez pchnięcie do boku. W odpowiedzi obserwujemy reakcje podporowe po stronie bodźca oraz wyprost i odwiedzenie kończyny po stronie przeciwnej do bodźca.

Występuje także korekta ustawienia głowy. Pojawia się około 9 – 12 miesiąca i trwa przez całe życie. Rozwój tego odruchu umożliwia swobodne przebywanie w pozycji siedzącej

e) w pozycji klęku (2-punktowy) – wywołujemy popychając dziecko do boku. W odpowiedzi występuje taka reakcja jak w pozycji siedzącej. Odruch rozwija się około 18 miesiąca i trwa przez całe życie. Rozwój tego odruchu umożliwia przyjęcie pozycji dwunożnej

f) w pozycji stojącej – wywołujemy pchając dziecko do boku. W odpowiedzi obserwujemy „przeskakiwanie” na nogę przeciwną do bodźca oraz korekcję ustawienia głowy. Rozwój tego odruchu umożliwia przyjmowanie pozycji dwunożnej oraz poruszanie się w niej

• odruchy obronne

Są to odruchy zabezpieczające postawę pionową w momencie gdy środek ciężkości ciała  zostanie nagle przemieszczony. Odruch ten chroni ciało przed upadkiem i pozwala także utrzymać równowagę w czasie siedzenia. Składa się z dwóch faz:

1. Przygotowawcza – szybki wyrzut ramion w kierunku podłoża
2. Podparcia  – przejęcie wagi ciała przez podpierające ramiona i ręce

Reakcje podporowe u dzieci rozwijają się w następujących miesiącach ich życia:

– w kierunku w przód: w 6-7 miesiącu

– na boki: w 8 miesiącu

– do tyłu: w 10-12 miesiącu

• ocena siły mięśniowej
• ocena zakresu ruchów w stawach obwodowych

USPRAWNIANIAE RUCHOWE DZIECI Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM

1. Kinezyterapia

a) utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu w stawach, a więc ich mobliności

b) normalizacja napięcia mięśniowego

c) nauka równowagi i przenoszenia ciężaru ciała

d) zmianę pozycji i utrzymanie pozycji już osiągniętej

e) osiąganie poszczególnych „kamieni milowych”

f) kształtowanie motywacji

g) koordynacja ruchu

2. Fizykoterapia

a) ciepłolecznictwo

b) elektrolecznictwo

3. Hydroterapia

4. Zaopatrzenie ortopedyczne

5. Hipoterapia

6. Terapia zajęciowa

7. Muzykoterapia

8. Logopedia

9. Porady specjalistyczne