Poniżej można zapoznać się z metodami jakie stosujemy od kilku lat pacjentom ze spastycznością. Zanim jednak o tym, kilka słów na temat samej spastyczności. Wzmożone napięcie mięśniowe jest typowym objawem uszkodzenia dróg zstępujących, zwłaszcza drogi korowo - rdzeniowej i licznych dróg zstępujących układu pozapiramidowego. Obserwuje się je u chorych po udarach i urazach mózgu, u dzieci z MPD, w stwardnieniu rozsianym. Uszkodzenie OUN, a przez to usunięcie oddziaływania ośrodków nadrdzeniowych, prowadzi do nadwrażliwości układów regulujących napięcie mięśniowe na mediatory rdzenia. Ponadto wzrasta wówczas liczba kolaterali włókien w korzeniach tylnych i wytwarzają się dodatkowe synapsy w motoneuronach i interneuronach. W patogenezie spastyczności biorą więc udział wszystkie mechanizmy odpowiedzialne za regulację napięcia mięśniowego: nadmiernie pobudzone a-motoneurony, neurony hamujące presynaptycznie (Ia), hamujące reciprokalnie (Ia), neurony unerwienia niereciprokalnego(I b) i /lub komórki Renshaw, odpowiedzialne za hamowanie na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Niektóre badania wskazują na nadmierne pobudzenie układu gamma. Dla spastyczności charakterystyczny jest wzrost napięcia mięśniowego w zajętej kończynie, narastający i nagle ustępujący podczas jej biernego rozciągania.
Przy uszkodzeniach torebki wewnętrznej, zwłaszcza jej odnogi przedniej dochodzi do "czystej" spastyczności. Efekty uszkodzenia torebki wewnętrznej (capsula interna) można zobaczyć poniżej na animacji. Próba ruchu celowego jest ograniczona do nieskoordynowanych, chaotycznych ruchów.
W naszym gabinecie stosujemy następujące metody rehabilitacji pacjentów ze spastycznością:
1. Metoda PNF
2. Ćwiczenia IZAP w rehabilitacji ręki u pacjentów po udarze mózgu
Ćwiczenia IZAP to innowacyjna technika ćwiczeń opierająca się na mechanizmach neurofizjologicznych skierowana do pacjentów z niedowładem spastycznym kończyny górnej, w której napięcie spastyczne występuje w mięśniach zginaczach palców (zamknięta dłoń), a osłabione są prostowniki (tzn. że nawet po technikach zmniejszających spastyczność występuje osłabienie lub brak ruchów prostowania palców). Dzięki ćwiczeniom IZAP dochodzi do zmniejszenia napięcia spastycznego mięśni zginaczy palców, a pobudzane są osłabione mięśnie prostowniki palców. Nad opracowaniem ćwiczeń IZAP poświęciłem 5 lat pracy.
Ćwiczenia IZAP polegają na wykonaniu czynnych ruchów prostowania stawu promieniowo - nadgarstkowego w odciążeniu z jednoczesnym biernym utrzymaniem wyprostowanych palców. Dzięki tym ćwiczeniom zwiększa się pobudliwość osłabionego mięśnia prostownika palców, który jest jednocześnie najsilniejszym prostownikiem stawu promieniowo – nadgarstkowego. Jednocześnie na drodze neurofizjologicznej hamowana jest pobudliwość napiętych spastycznie antagonistycznych grup mięśniowych zginających palce. To sprawia, że po ćwiczeniach zwiększa się siła mięśnia prostownika palców, a zmniejszeniu ulega wzmożone napięcie spastyczne antagonistycznych mięśni zginających palce. Dzięki temu pacjent po ćwiczeniach potrafi czynnie wyprostować palce, otworzyć dłoń i chwytać różne przedmioty. Oczywiście nie następuje to po jednych czy kilku ćwiczeniach. Żeby osiągnąć efekt prostowania palców w ręce spastycznej(czynne otwarcie dłoni) należy ćwiczyć codziennie przez okres 1 miesiąca przez 45 minut w warunkach domowych. Po miesiącu ćwiczeń można odnotować pierwsze efekty. Pacjent ma przewidzianą jedną wizytę kontrolną w tygodniu w gabinecie i powinien stosować zalecenia ćwiczeń w domu.
Neurofizjologiczne podstawy ćwiczeń IZAP
Skrót IZAP oznacza Inhibitor Zginaczy Aktywator Prostowników. Jak wiadomo rehabilitacja po udarze daje najlepsze rezultaty w pierwszych 6-12 miesiącach po udarze. Mimo to zarówno z literatury jak i z praktyki wiadomo, że „trening daje rezultaty również w przypadku zastosowania go wiele lat po udarze”[1]. Wyprost palców jest inicjowany przez wspólną akcję trzech mięśni: prostownika palców, międzykostnych, glistowatych. Wymienione mięśnie pracują synergistycznie lub antagonistycznie, zależnie od ustawienia stawów śródręczno- paliczkowych i nadgarstka. Prostownik palców jest prostownikiem paliczka bliższego, natomiast na paliczek środkowy i dalszy oddziałuje tylko gdy mięśnie zginacze są rozluźnione przez przyjęcie pozycji zgięciowej nadgarstka i stawów śródręczno – paliczkowych [2]. Mięsień prostownik palców jest również najsilniejszym prostownikiem ręki [3].Dlatego ćwiczenie czynne wyprostu nadgarstka z biernie wyprostowanymi palcami pobudza mięsień prostownik palców, który jednocześnie prostuje nadgarstek i palce. Równocześnie następuje hamowanie (inhibicja) mięśni antagonistycznych (mm. zginaczy palców).Dzieje się tak ponieważ jeden sygnał zstępujący z wyższych struktur układu nerwowego, aktywujący jeden zestaw mięśni, automatycznie prowadzi do zahamowania mięśni antagonistycznych[4]. W literaturze związanej z rehabilitacją po udarze można znaleźć również wzmianki o zaleceniach stosowania czynnego wyprostu nadgarstka i palców[5]. Również w piśmiennictwie można znaleźć informację, że konieczne jest wzmacnianie słabego antagonisty mięśnia spastycznego i hamowanie miejscowe mięśnia spastycznego [6].
autor: Michał Jania
LITERATURA:
1. Mózg a zachowanie Górska T. PWN 2005 str.606
2. Anatomia funkcjonalna stawów Kończyna górna Kapandji A.I. Tom 1 Urban&Partner 2020 str.242
3. Anatomia człowieka Bochenek A. Tom1 PZWL 2002 str.820
4. Neurofizjologia kliniczna dla neurorehabilitacji Kinalski R. MedPharm 2008 str. 102-103
5. Rehabilitacja po udarze mózgu Laidler P. PZWL 2014 str.164 6. Neurologia wieku rozwojowego Steinborn B. PZWL 2017 str.95
Zdjęcie 1. Stan ręki na początku terapii - brak ruchu wyprostu w skutek spastyczności
Zdjęcie 2. Pierwsze efekty czynnego wyprostu palca małego po miesiącu ćwiczeń techniką IZAP
Zdjęcie 3. Efekt prostowania palców po dwóch miesiącach ćwiczeń techniką IZAP
Zdjęcie 4. Próba chwytu bloczka po dwóch miesiącach terapii IZAP
